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《妊娠中の方》
     ・必ずLet’s骨盤ケアクラス(入門編)をご受講ください。
《妊娠中以外の方で下記の条件を全て満たしている方》
     ・産後3ヶ月まで方
     ・当サロンで施術を受けているもしくは受けていた方からの紹介がある
     ・ベビちゃんお迎え準備講座及びベビケア確認講習会を受講済みである


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受講番号 【半角入力】
受講番号をお持ちの方は、会員番号 (講座受講受付メールでお知らせいたしました受講番号)をご入力ください。
会員番号が分からない場合は、未入力でも結構です。
受講番号、お名前をご入力いただきますと、フリガナ、メールアドレス、電話番号等、登録済みのお客様情報の入力は省略できます。
お名前 * 姓:   名:
例) 山田 花子
フリガナ * セイ:   メイ:
例) ヤマダ ハナコ
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例)yourname@docomo.ne.jp
メールアドレス【PC】 【半角入力】
例)info@yourdomain.com
電話番号【携帯】 *  -   -  【半角入力】
例)090-1234-5678
電話番号【ご自宅】  -   -  【半角入力】
例)03-1234-5678
郵便番号 * 【半角数字】
例)1040045(ハイフンなし)
都道府県 *
市区町村名 *
例:中央区銀座
番地・建物名・部屋番号 *
例:1-2-3 ◯◯マンション4階
生年月日 * 西暦  年    月    日
現在の状況 *  妊娠中      産後
《妊娠中の方》
・必ずLet’s骨盤ケアクラス(入門編)をご受講ください。
《妊娠中以外の方で下記の条件を全て満たしている方》
・産後3ヶ月まで方
・当サロンで施術を受けているもしくは受けていた方からの紹介がある
・ベビちゃんお迎え準備講座及びベビケア確認講習会を受講済みである
2017/03/26 以前が出産日の方はお申し込み出来ません。
妊娠中を選択された方は*
出産予定日 西暦  年    月    日
今回何人目妊娠中ですか?  人目
産後を選択された方は*
今回何人目のご出産ですか?  人目
出産日をお知らせください 西暦  年    月    日
紹介者がいらっしゃる方、または妊娠中にLet’s骨盤ケア(入門編)クラスを受講いただいた方のみご予約可能です。
2017/03/26 以前が出産日の方はお申し込み出来ません。
当サロンを知ったきっかけ *  ご友人    
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